Fra børstemetode til Wilbarger Program

af Ingelis Arnsbjerg, Julie W. Broge, Ingrid Hallas-Møller og Lone Olsen

Ergoterapeuter sparker tiltrængt proces i gang for at kvalitetsudvikle en revideret behandlingsmetode

Denne artikel omhandler en behandlingsmetode, som i vid udstrækning har været anvendt i Danmark og internationalt til afhjælpning af Sensorisk Intolerance hos børn og voksne, og har til formål at formidle kendskabet til den opdaterede behandlingsmetode betegnet Wilbarger Programmet (Comprehensive Treatment Approach). (1)
Wilbarger programmet er udviklet af den amerikanske ergoterapeut Patricia Wilbarger, i samarbejde med datteren Julia Wilbarger. De har defineret begrebet Sensory Defensiveness, som på dansk betegnes Sensorisk Intolerance – en gennemgribende neurologisk tilstand, som kan hæmme personens trivsel, relationsdannelse, sociale adfærd samt deltagelse i hverdagsaktiviteter.

I Danmark har der længe været et behov for opkvalificering af diagnosticerende og behandlende ergoterapeuter, skriftlig og grundig vejledning i den praktiske udførelse af metoden og ensrettet terminologi.

Wilbargers afholdt i maj 2010 et opkvalificerende kursus for 37 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut.
Efterfølgende har forfatterne til denne artikel søgt midler i Ergoterapeutforeningens Praksispulje med det mål at kvalitetssikre denne form for ergoterapeutisk intervention; dels gennem ensretning af anvendt terminologi, og dels ved at udarbejde et kompendium med en grundig vejledning i den praktiske udførelse af metoden til klienter og deres pårørende. Den nye anvendte terminologi og kompendium er udleveret til kursisterne.

Det første kursus for ergoterapeuter og fysioterapeuter i Danmark med Patricia Wilbarger blev afholdt i 1991. Det blev starten til en vidt udbredt anvendelse af Wilbarger Protokollen på landsplan.

Det er vores erfaring, at mange børn i Danmark er blevet behandlet efter en uopdateret metode af kompetente terapeuter med god effekt på barnets udvikling. Imidlertid er det også vores erfaring, at den praktiske og teoretiske anvendelse af metoden ikke mere kan anses for at være troværdig overfor de aktuelt gældende principper, idet metoden her i Danmark er blevet ændret med tiden, så den findes i adskillige forvanskede versioner.
Vi oplever endvidere, at metoden anvendes inkonsekvent, idet den overleveres af ikke-kvalificerede fagfolk, og derudover optræder i mange versioner i institutioner og på internettet.

Eksempler på inkonsekvent praksis:

• Børn som har behov for taktil stimulation uden at have Sensorisk Intolerance bliver børstet med kirurgisk neglebørste, og behandlingen betegnes fejlagtigt “Wilbarger metoden” eller lignende.
• Utilstrækkelig undersøgelse og fejlfortolkning af symptomer fører til at børn, hvis adfærdsmæssige reaktioner er baseret på andre faktorer end Sensorisk Intolerance bliver behandlet med metoden.
• Det er forfatternes erfaring, at der er adskillige fysioterapeuter såvel som ergoterapeuter her i Danmark, som længe har praktiseret “børstning” uden at være opdateret i anvendelse af metoden.
• I tilfælde, hvor der er behov for behandling af Sensorisk Intolerance, bliver behandlingen ikke udført konsekvent.

Desuden belyses inkonsekvent praksis i en dansk bacheloropgave fra 2006. (2)

Beskrivelse af Wilbarger Programmet: (1)

Wilbarger Programmet er en intervention specifikt beregnet til børn og voksne med Sensorisk Intolerance – en tilstand med overreaktion på sensorisk påvirkning af et eller flere sansesystemer.

Formålet med Wilbarger Programmet er, at øge klientens tolerance for de sansepåvirkninger, som bliver oplevet som ubehagelige og stressende, ved at skabe balance i nervesystemets funktion.

Wilbarger Programmet består af tre dele.

Den første del af Wilbarger Programmet, bevidstgørelse af klienten (education), er baseret på en grundig udredning af klientens egen oplevelse af sanseindtryk og coping strategier gennem narrativt interview og danner fundamentet for planlægningen og udførelsen af hele Wilbarger Programmet.

Den anden del af Wilbarger Programmet består af en Sensorisk Diæt og dertil hørende Dagsprogram. Formålet med en sensorisk diæt er at reducere eller eliminere Sensorisk Intolerance og at fremme optimal arousalniveau, selvregulering og adfærdsorganisering.

Professionelt Guidet Behandling, herunder Wilbarger Metoden, er den tredje del af det reviderede Wilbarger Program. Det er væsentligt, at behandlingsplanen er baseret på en grundig udredning (interview, spørgeskemaer, observationer, evt. standardiserede tests) og valg af klientcentrerede behandlingsmetoder. (3)

Behandlingsprogrammet udarbejdes personligt til klienten, og må derfor ikke videregives til andre klienter.

Selve Wilbarger Metoden består af to dele:

• Dyb Trykbørstning og Proprioceptiv Teknik (DTPT) er dyb trykbørstning på dele af kroppen med specielt designet børste – Wilbarger Børsten (Therapressure Brush®) – efterfulgt af ledkompression af flere af kroppens led.
• Oral Taktil Teknik (OTT) er en speciel teknik, der anvendes i tilfælde af Sensorisk Intolerance i og omkring munden.

Behandlingens effekt og evaluering heraf

Klinisk erfaring viser, at børn og voksne kan få øget deres sensoriske tolerance ved konsekvent gennemførelse af Wilbarger Programmet. Desuden kan interventionen have en afspændende effekt, og måske reducere angst, mental og kropslig uro hos klienten. (1 og 3)

En anden effekt af Wilbarger Programmet kan være, at arousal reguleres til et tilpas niveau, således at klientens opmærksomhed og koncentration bedres.

Teori:

Wilbargers baserer Wilbarger Programmet på teorien om, at Sensorisk Intolerance er en ubalance i det evaluerende/tolkende sensoriske bearbejdningssystem med tilbøjelighed til at respondere med et forsvarsberedskab, idet en harmløs sansepåvirkning evalueres/tolkes som negativ eller skadelig.

Evidens for effekten af Wilbarger Programmet

I 2008 lavede May-Benson et resume af studier over effekten af Wilbarger Programmet.

Disse studier består af enten få testpersoner eller single–subjekt-studier, men præsenterer positive resultater, hvad angår effekten af programmet.

Evidensniveauet af studierne, er ikke tilstrækkeligt højt til endegyldigt at dokumentere behandlingseffekt, hvorimod den spirende evidens i studierne støtter fortsat klinisk brug af programmet. Der er behov for yderligere velkontrollerede studier. (4)

Konklusion:

Kvalitetssikringen har været tiltrængt både i Danmark og i udlandet, idet Wilbargers behandlingskoncept, ud over at være blevet anvendt korrekt og med god effekt af velkvalificerede terapeuter, også er blevet anvendt ukritisk både inden og udenfor terapeutgruppen.

Internationale studier finder tilstrækkelig evidens til at forsvare fortsat velovervejet brug af Wilbarger Programmet i klinisk praksis.

Vi finder det derfor fagligt forsvarligt trods begrænset evidensniveau, at terapeuter, som er opkvalificerede teoretisk og praktisk gennem Wilbargers tre dages kursus, anvender programmet og betegner det korrekt.

Diskussion:

På internationalt plan er der mange positive kliniske erfaringer i brugen af interventionsmetoden Wilbarger Programmet. Der er dog fortsat terapeuter, der vælger ikke at anvende Wilbarger Metoden, da de mener, at metoden er en Bottom-Up tilgang. Årsagen til, at mange andre terapeuter tilvælger metoden, er, at klientens mulighed for at udøve meningsfulde aktiviteter og deltage i sociale sammenhænge øges gennem behandling af klientens sensoriske intolerance. Skal ergoterapeuter benytte sig af Wilbarger Metoden, som i øvrigt kan betragtes som en del af en Top-down tilgang (Wilbarger Programmet), hvis klienten derigennem kan opnå det ønskede udkomme for behandlingsforløbet?

Man kan stille sig undrende overfor, hvorfor nogle terapeuter vælger ikke at benytte en interventionsmetode, hvor der er positiv klinisk evidens og som bedrer så mange børn og voksnes dagligdag.

Årsagen kunne være at mange ergoterapeuter er af den opfattelse, at der ikke foreligger tilstrækkelig klinisk evidens til, at det er forsvarligt at praktisere Wilbarger Programmet.

Fremtidsperspektivering

Fremadrettet har danske ergoterapeuter nu mulighed for at udføre en ensrettet og kvalificeret anvendelse af Wilbarger Programmet ved hjælp af opdateret teoretisk og praktisk undervisning, ensrettet terminologi og kompendium til vejledning af personer, som skal deltage i behandlingsforløbet. Ved at følge Wilbargers forskrifter med et kritisk blik på egen praksis, vil anvendelsen af Wilbarger Programmet til behandling af personer med Sensorisk Intolerance bedre kunne kvalitetssikres. Ligeledes kan der bidrages til evidensbaseret praksis omkring anvendelse af Wilbarger Programmet ved at dokumentere og efterfølgende bearbejde og systematisere indsamlede resultater.

Fremtidige Wilbarger kursister vil få udleveret begreber og kompendium. Terapeuter, der endnu ikke har deltaget i et revideret Wilbarger kursus, kan fortsat kalde indsatsen for ” Wilbargers Protokol, anno 1991”.

Terapeuter, som har kvalificeret sig til at iværksætte Wilbarger Programmet, opfordres til at anvende skemaerne fra kompendiet til at indsamle dokumentation for effekten af Wilbarger Programmet, i de tilfælde, hvor Wilbarger Programmet er udført efter forskriften.

Danske ergoterapeuter har mulighed for at anvende den dokumentation der kræves for at udøve en kvalificeret praksis, til noget nyttigt – at bidrage til forskning. Single-case design studier udført af enkelte ergoterapeuter, kan samles og sammenlignes i større studier, hvilket kan medføre klinisk og empirisk evidens på et højt niveau. Denne proces kunne eventuelt udføres i samarbejde med Bachelor studerende eller ergoterapeuter, som ønsker at udføre forskning ved hjælp af Ergoterapeutforeningens forskningsfond.

Der arbejdes hen imod et nyt Wilbarger Sensory Defensiveness Basis Kursus i efteråret 2012, samt et udvidet kursus for tidligere deltagere. Wilbargers vil gerne på et senere tidspunkt uddanne ergoterapeuter til en trainer funktion, som det er tilfældet i flere andre lande. En trainer er en terapeut, som er kvalificeret til at undervise andre i Wilbarger Programmet.

Litteratur og kilder:

1. Wilbarger, P. og Wilbarger, J. Manual fra Kursus i Sensory Defensiveness – A Comprehensive Treatment Approach. Udgivet af: Avanti, Educational Programs Inc. ©, 2001, redigeret 2009.
2. Bacheloropgave i ergoterapi: Udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Sundheds CVU Aalborg, Louise Poulsen og Mona Eksteen Kristensen. Afleveret den 29. maj 2006. ”Børneergoterapeuters baggrund for til eller fravalg af børsteterapi”.
3. “Review of the Literature on Sensory Defensiveness and the Wilbarger Approach”: http://wilbarger.tripod.com/id5.html. (Forfatter ukendt).
4. T. A. May-Benson, Sc.D., OTR/L, ”Evidence Brief on Effectiveness of the Wilbarger Protocol”. (Pdf fil).