Fra “børstemetode” til Wilbarger Program

af Ingelis Arnsbjerg, Julie W. Broge, Ingrid Hallas-Møller og Lone Olsen

Ergoterapeuter sparker tiltrængt proces i gang for at kvalitetsudvikle en revideret behandlingsmetode.

Denne artikel omhandler en behandlingsmetode, som i vid udstrækning har været anvendt i Danmark og internationalt til afhjælpning af Sensorisk Intolerance hos børn og voksne. Artiklen har til formål at formidle kendskabet til den opdaterede behandlingsmetode betegnet Wilbarger Programmet (Comprehensive Treatment Approach). (1).

Sensorisk Intolerance, som på engelsk betegnes Sensory Defensiveness, er en gennemgribende neurologisk tilstand, kendetegnet ved abnorm sensorisk følsomhed, som kan hæmme personens trivsel, relationsdannelse, sociale adfærd samt deltagelse i hverdagsaktiviteter.

Der har længe her i Danmark været et behov for en opkvalificering af diagnosticerende og behandlende ergoterapeuter, en skriftlig og grundig vejledning i den praktiske udførelse af metoden og en ensrettet terminologi.

Ingelis Arnsbjerg og Lone Olsen deltog i Wilbargers opdaterede kursus i Holland marts, 2009 og tog initiativ til at arrangere et tilsvarende kursus for ergoterapeuter i maj 2010, med henblik på at sikre en høj og ensartet faglig kvalitet for danske ergoterapeuter.

Forfatterne til denne artikel søgte midler i Ergoterapeutforeningens Praksispulje med det mål at kvalitetssikre denne form for ergoterapeutisk intervention; dels gennem ensretning af anvendt terminologi, og dels ved at udarbejde et kompendium med en grundig vejledning i den praktiske udførelse af metoden til klienter og deres pårørende. Den nye anvendte terminologi og kompendium er udleveret til de 40 deltagere (39 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut) fra kurserne, og deltagere på de fremtidige reviderede 3 dages Wilbarger kurser vil få udleveret begreber og kompendium. Terapeuter, der endnu ikke har deltaget i et revideret Wilbarger kursus, kan fortsat kalde indsatsen for ”Wilbargers Samlede Protokol anno 1991”.
Det er vigtigt at skelne mellem behandling af Sensorisk Intolerance og specifik sensorisk stimulation til f.eks. tonusregulering ved spasticitet ad modum Rood, eller f.eks. stimulation af kropsbevidsthed, øgning af arousal og dermed alertness.

Historisk tilbageblik.

Ergo- og fysioterapeut Margaret Rood udviklede den neurofysiolologiske behandlingstilgang og tilknyttede metoder, eksempelvis anvendelsen af en elektrisk børste, som terapeutisk middel til påvirkning af tonus og stimulering af det normale bevægemønster. (2). A. Jean Ayres anvendte Roods principper i udviklingen af sanseintegrationsteori- og behandlingsmetode. Kobat, Knott og Voss udviklede det proprioceptive neuromuskulære facilitationssystem (PNF), hvori ledkompression indgår. (3).

Wilbarger programmet er udviklet af den amerikanske ergoterapeut Patricia Wilbarger, inspireret af ovennævnte forskere. Hun har senere revideret programmet i samarbejde med sin datter Julia Wilbarger. Patricia Wilbarger har sin baggrund i ergoterapi og konsultativ psykologi. Hun har arbejdet med teorier omkring forstyrrelser i sensorisk bearbejdning i over 40 år, er medstifter af Sensory Integration International, har udviklet specifikke undersøgelses- og behandlingsmetoder til behandling af Sensory Defensiveness, og har opfundet begrebet Sensory Diet (Sensorisk Diæt).
Julia Wilbarger har en Bachelor i physiological psychology, en Master i ergoterapi og en PhD i developmental cognitive neuroscience. Hun er aktuelt ansat som assisterende professor på University of Wisconsin. Hendes forskning er fokuseret på det affektive aspekt af sensoriske bearbejdningsforstyrrelser.

Det første kursus for ergoterapeuter og fysioterapeuter i Danmark med Patricia Wilbarger blev afholdt over to dage i 1991. Patricia Wilbarger lagde dengang vægt på følgende elementer af interventionen i forhold til Sensorisk Intolerance: Udredning gennem interview og spørgeskema, den sensoriske diæt, The Wilbarger Protocol, bestående af dyb tryk stimulation med en kirurgisk børste efterfulgt af ledkompression og en oral taktil teknik. (4). I 1991 havde Wilbargers ikke et overordnet begreb for deres samlede intervention, som de har i dag – Wilbarger Programmet (The Comprehensive Treatment Approach). For overskuelighedens skyld vælger forfatterne at kalde det for Wilbargers Samlede Protokol anno 1991. På kurset blev ordet brushing anvendt af Patricia Wilbarger. Siden har terapeuter i Danmark praktiseret Wilbargers tilgang under betegnelser som ”Wilbarger Protokollen”, ”børsteprogram”, ”børstemetode”, ”tørbørstning” eller blot ”børstning”, uden at blive opdateret i teori og praksis i de forløbne år.
Umiddelbart efter kurset i 1991 skrev 3 Ergoterapeuter en artikel, “Børstning – et supplement til SI-behandlingen”.(5). Dengang oversatte de begreberne af Sensory Defensiveness i de forskellige sansemodaliteter med skyhed eks. taktil skyhed, auditiv skyhed o.s.v. Disse begreber har været brugt i mange år, men er ikke længere tilstrækkeligt betegnende for tilstanden, da det handler om mere end skyhed. (1).

• Børn som har behov for taktil stimulation uden at have Sensorisk Intolerance bliver børstet med kirurgisk neglebørste, og behandlingen betegnes fejlagtigt “Wilbarger metoden” eller lignende.
• Utilstrækkelig undersøgelse og fejlfortolkning af symptomer fører til at børn, hvis adfærdsmæssige reaktioner er baseret på andre faktorer end Sensorisk Intolerance bliver behandlet med metoden.
• I tilfælde, hvor der er behov for behandling af Sensorisk Intolerance, bliver behandlingen ikke udført konsekvent.

Eksempler på inkonsekvent praksis belyses i en danske Bacheloropgave over Wilbargers Samlede Protokol anno 1991:
I 2006 lavede danske ergoterapeutstuderende en Bacheloropgave baseret på kvalitative interviews af fire børneergoterapeuter, som omhandlende: Børneergoterapeuters baggrund for til- eller fravalg af børsteterapi. De studerende tog udgangspunkt i Wilbargers beskrivelser fra manualen, som blev udleveret til kursisterne på Wilbarger kurset i 1991, og beskrivelser fra kapitlet skrevet af Wilbargers i Sensory Integration: Theory and Practice. (6).
De fire børneergoterapeuter havde på daværende tidspunkt alle arbejdet som ergoterapeuter i mere end 10 år. De tre af dem (A, B og D) havde anvendt “børsteprogrammet” i mere end ti år, og en (C) havde aldrig brugt det. A og B havde ikke deltaget i Wilbarger kurset i 1991, men det havde C og D. De tre ergoterapeuter, der praktiserede “børsteprogrammet” (A, B og D) anvendte beskrivelser af Wilbargers metode fra 1991, som de havde anskaffet sig på h.h.v. Wilbargers kursus i 1991 (D) og gennem kolleger på deres respektive arbejdsplads (A og B). Wilbargers metode, som anvist på kurset, blev i nogle tilfælde udført konsekvent ud fra beskrivelsen, men ikke altid. Wilbargers “børstemetode” blev anvendt til behandling af personer med Sensorisk Intolerance, men også til sensorisk stimulation af andre årsager. Alle tre anvendte den kirurgiske børste(Medi-scrub). Ingen af dem anvendte Therapressure Brush, som blev introduceret i kapitlet skrevet af Wilbargers i Sensory Integration: Theory and Practice i 2002.

De studerendes konklusion: De tre børneergoterapeuter anvender alle elementer fra Wilbargers beskrivelse af ”børsteterapi”. De anvender alle meget materiale fra det oprindelige hæfte fra 1991, men nogle af delene er ændret i Bundy, Lane og Murray 2002, og de har ikke taget det hele til efterretning. Derfor er nogle af deres metoder forældede i forhold til den nyeste viden. Som eksempel herpå kan vi give, at de tre børneergoterapeuter anvender den kirurgiske skrubbe-børste som angivet i hæftet fra 1991, og børneergoterapeuten der fravælger børsteterapi refererer ligeledes til denne. Der står dog i bogen fra 2002, at der kun anbefales en speciel ”børste” til ”børsteterapi”. Vi udleder, at respondenterne har brugt ”børsteterapi” sammen med led approksimation, som en del af en intervention siden de begyndte at anvende det. Dette er både anbefalelsesværdigt ifølge Wilbargers i 1991 og et krav i 2002, så her følger de allerede på forhånd de nyeste anvisninger. Vi er dog usikre på, om de tre børneergoterapeuter anvender hele sansediæten, men vi kan konkludere, at de dele de anvender fra diæten, hvilket er ”børsteterapi” og led approksimation, altid anvendes som en del af en intervention. De tre børneergoterapeuter anvender således dele fra Wilbarger beskrivelse, men nogle anvender flere dele end andre.

De studerendes resultatkonklusion: Det er svært at vurdere, om børneergoterapeuter anvender ”børsteterapi”, for grænsen for hvornår det er ”børsteterapi”, og hvornår er det ikke er, er meget utydelig. Vi definerer dog ”børsteterapi” som beskrevet af Wilbargers, men hvad definitionen på ”børsterapi” er i hverdagssprog blandt børneergoterapeuter, kan vi ikke svare på udfra denne opgave. De tre respondenter der siger, de anvender ”børsteterapi” gør det ikke præcist ifølge Wilbargers, men hvorvidt de ifølge andre beskrivelser anvender ”børsteterapi” står ubesvaret. Respondenten der siger, hun ikke anvender det påpeger også den svære definition af begrebet ”børsteterapi”.

Resultaterne fra denne opgave viser, at ”børsteterapi” er udbredt og kendt af disse børneergoterapeuter. Vi oplever, at de fleste børneergoterapeuter anvender ”børsteterapi”, men at denne interventionsform stadig er svævende. Vi finder, at ”børsteterapien” i dag anvendes med en anden tilgang, end da Wilbargers i 1991 holdt kurser og udgav deres hæfte om dette.

De studerendes perspektivering: Vi ser ”børsteterapi” som noget, hver enkelt børneergoterapeut definerer omfanget af, og den kan derfor være vidt forskellig og udføres forskelligt ergoterapeuter imellem.

Vi har diskuteret en del undervejs i forløbet, om det er forsvarligt at basere praksis på teori som er forældet. Det vil, efter vores opfattelse, være en god ide, hvis nogle ergoterapeuter reviderer SI-teorien, som anvendes meget i praksis og opdaterer den i forhold til den nyeste forskning. (7).

Selvom hver terapeut har sin egen forklaring på ”børstningens” virkning, mener informanterne, at det er vanskeligt at skelne ”børstningens” individuelle virkninger fra hinanden. Vi oplevede i vores interviews, at børnefysioterapeuterne havde mange gode eksempler på succesoplevelser med ”børstningen”. Oftest var det den forstærkende effekt i en succeshistorie, der blev anvendt for at understøtte en forklaring eller for at argumentere for ”børstning”.

Fysioterapeuten der ikke bruger ”børstning”, mener det kræver en meget stor viden at arbejde ud fra SI-teorien, og blandt andet derfor har hun fravalgt ”børstning”. Hun føler fremmedgørelse ved at bruge børsten som en genstand mellem hende og barnet. Desuden er hun meget tvivlende om det overhovedet er fysioterapi at give ”børstebehandling”, da det er udviklet af en ergoterapeut.

Blandt de 6 informanter er der enighed om vigtigheden i at kunne dokumentere ”børstningens” virkning, og at dokumentationen er en fordel for deres arbejde. Dels er det bekræftende for fysioterapeuterne, men det er også godt at kunne dokumentere ”børstningen” overfor andre.

Alle informanterne påpeger, at der ingen evidens er for metoden. De mener, at der generelt er mangel på evidens inden for børnefysioterapien, og at der arbejdes for meget ud fra egne erfaringer. Omvendt understreger fysioterapeuterne, at deres praktiske erfaringer skal bevares, da det ikke er muligt kun at behandle ud fra evidensbaserede teorier. De tillægger værdien af deres praktiske erfaringer stor betydning, da ”børstningen” bygger på disse.

Et uddrag af de studerendes resultatdiskussion: Koblingen mellem oxytocinudskillelse og børstning forekommer ikke direkte i litteraturen, men fysioterapeuterne formår selv at ræsonnere sig frem til denne konklusion. Informanterne ræsonnerer at ”børstningen” lærer” det umodne sansesystem hos det taktile sky barn at sortere og integrere sansesignalerne mere hensigtsmæssigt. Det har ikke været muligt for os at finde litteratur, der beskriver ”børstningens” virkning så specifikt som informanterne forklarer.

De studerendes konklusion: Fysioterapeuterne savner forskning inden for ”børstning”, men manglende evidens forhindrer dem ikke i at bruge behandlingen. Succeshistorier og praktiske erfaringer indgår som vigtig argumentation for ”børstning”. (8).

(Forfatterne vil gerne pointere, at der kun er tale om interviews af henholdsvis 4 og 6 ergo- og fysioterapeuter af mange, som har anvendt Wilbargers Samlede Protokol siden 1991, men vi har valgt at anvende Bachelor opgaverne med det formål at eksemplificere uhensigtsmæssig praksis).

Et eksempel på en mulig fejlfortolkning af årsagen til klientens symptomer og problematikker er en forveksling mellem tilstanden Sensorisk Intolerance og HSP.

For tiden er der megen omtale af begreberne Highly Sensitive Person (HSP) og ”særligt sensitive børn”, som er lanceret af den amerikanske psykolog Elaine Aron. (9). Hun beskriver ”den særligt sensitive personlighedstype”, som findes hos 15-20 %, og som omhandler personer med større psykisk/emotionel sarthed og en større følsomhed overfor sanseindtryk. En del af den gruppe opfatter ergoterapeuter, som personer med modulationsforstyrrelser (Sensorisk Intolerance), hvilket understøttes af nyere forskning). (10).
Aron anerkender ikke den sensoriske intolerance som en diagnose; det er ikke en forstyrrelse, men et temperament. Det særligt sensitive barn skal i følge Aron ikke behandles, men forstås, anerkendes og opdrages til denne verden med rammer, struktur og tydelige forventninger, for at udvikle de positive sider af den følelsesmæssige sarthed.
For at undgå at personer, der ikke har Sensorisk Intolerance bliver behandlet med Wilbarger Programmet, finder vi forfattere det væsentligt, at årsagen til klientens udfordringer blive undersøgt af et tværfagligt team.

Beskrivelse af Wilbarger Programmet. (1)

Wilbarger Programmet er en intervention specifikt beregnet til børn og voksne med Sensorisk Intolerance – en tilstand med overreaktion på sensorisk påvirkning af et eller flere sansesystemer.
Formålet med Wilbarger Programmet er, at øge klientens tolerance for de sansepåvirkninger, som bliver oplevet som ubehagelige og stressende, ved at skabe balance i nervesystemets funktion.

Wilbarger Programmet består af tre dele:
Den første del af Wilbarger Programmet, bevidstgørelse af klienten (education), er baseret på en grundig udredning af klientens egen oplevelse af sanseindtryk og coping strategier gennem narrativt interview og danner fundamentet for planlægningen og udførelsen af hele Wilbarger Programmet.
Terapeutens vigtigste opgave gennem samtalen er, at give klienten en forståelse for, hvad Sensorisk Intolerance er, samt belyse sammenhængen mellem klientens overreaktion på sanseindtryk og klientens adfærd/daglige udfordringer. Ergoterapeuten kortlægger klientens udfordringer ved at lave en liste over de sensorisk baserede symptomer både de primære(negativ respons på ikke harmløse stimuli), de sekundære vanskeligheder (sociale/emotionelle, posturale, kognitive og fysiologiske såsom gastrointestinale vanskeligheder) og coping strategierne. På denne måde bliver det lettere at nå frem til det udkomme, klienten ønsker af interventionen samt at sætte målbare mål, som vil gøre det muligt at evaluere effekten af interventionen.

Den anden del af Wilbarger Programmet består af en Sensorisk Diæt og dertil hørende Dagsprogram, som ikke er en specifik behandlingsteknik. Alle personer har deres individuelle præferencer og behov for bestemte typer sensoriske input baseret på deres individuelle sensoriske profil. Ved at tilføre en sensorisk diæt, tilstræber man, at personen får dets daglige behov af nødvendige sensoriske input opfyldt, og derved forsyner hjernen og kroppen til optimering af personens funktion eller nervesystemets sundhed.

Formålet med en sensorisk diæt ved Sensorisk Intolerance er:

• At reducere eller eliminere Sensorisk Intolerance
• At fremme optimal arousalniveau, selvregulering og adfærdsorganisering.

Det overordnede ansvar for valget af de mest hensigtsmæssige aktiviteter i dagsprogrammet ligger hos ergoterapeuten, men valget træffes i samarbejde med klienten og/eller nærmeste pårørende/personale ud fra det narrative interview, idet aktiviteterne skal passe ind i familiens og/eller institutionens hverdag.
Ved valg af aktiviteter gør ergoterapeuten brug af principperne for sansebaserede aktiviteter, som gennemgås grundigt på Wilbargers kurser.

Professionelt Guidet Behandling (Professionally Guided Treatment), herunder Wilbarger Metoden er den tredje del af det reviderede Wilbarger Program. Det er væsentligt, at behandlingsplanen er baseret på en udførlig udredning (interview, spørgeskemaer, observationer, evt. standardiserede tests) og valg af behandlingsmetoder, der passer til klientens individuelle behov og situation. (2). Terapeuten skal sikre kvaliteten af behandlingsforløbet gennem grundig klinisk ræssonering og løbende evaluering af interventionen.

Selve Wilbarger Metoden består af to dele og betragtes af Wilbargers, som en muligt komponent. Dette skal terapeuten tage stilling til, som en del af den individuelt tilpassede behandlingsplan:

• Dyb Trykbørstning og Proprioceptiv Teknik (DTPT) er dyb trykbørstning på dele af kroppen gennem brug af specielt designet børste – Wilbarger Børsten (Therapressure Brush®) – efterfulgt af påvirkning af den proprioceptive sans (muskel-led sansen) gennem ledkompression i flere af kroppens led.
• Oral Taktil Teknik (OTT) er en speciel teknik, der anvendes i tilfælde af Sensorisk Intolerance i og omkring munden. Den orale teknik kan bruges sammen med Dyb Trykbørstning og Proprioceptiv Teknik(DTPT), men den kan også bruges alene.

Som oftest bliver udførelsen af DTPT og OTT foretaget i samarbejde mellem flere personer, som har med klienten at gøre i det daglige, eks. familie og personalet i daginstitutionen, idet metoden skal udføres med bestemte tidsintervaller i klientens vågne timer. Programmet bliver udarbejdet personligt til klienten, og må derfor ikke videregives til andre klienter, selvom problematikkerne synes at ligne hinanden.

Interventionen må udelukkende iværksættes af terapeuter, som har fået undervisning i det teoretiske og evidensmæssige grundlag for anvendelse af metoden og modtaget praktisk træning hos Wilbargers.

Behandlingens effekt og evaluering heraf

Klinisk erfaring viser, at børn og voksne kan få øget deres sensoriske tolerance ved konsekvent gennemførelse af Wilbarger Programmet. Desuden kan interventionen have en afspændende effekt, og måske reducere angst, mental og kropslig uro hos klienten, som er typiske sekundære vanskeligheder hos personer med Sensorisk Intolerance. (1 og 2).

En anden effekt af Wilbarger Programmet kan være, at vågenhedstilstanden (arousal) reguleres til et tilpas niveau, således at klientens opmærksomhed og koncentration opleves forbedret under aktivitet (alertness).

Det er væsentligt ifølge Wilbargers, at den ansvarlige terapeut som har iværksat interventionen, foretager en løbende evaluering og justering af denne, samt en opfølgende vurdering af effekten.

Arbejdsgruppens oversættelse af Wilbargers begreber:

• Wilbarger Programmet – er det overordnede begreb for hele Wilbargers ”Comprehensive Treatment Approach/Program/protocol”
• Wilbarger Metoden – omfatter DTPT og OTT
• DTPT står for Dyb Trykbørstning og Proprioceptiv Teknik – Deep Pressure and Proprioceptive Technique) (DPPT), også kaldet Therapressure
• OTT står for Oral Taktil Teknik – ”Oral Tactile Technique” (OTT).
• Wilbarger Børsten (Therapressure Brush®) – Therapressure Brush.
• Sensorisk Diæt – ”Sensory Diet”
• Dagsprogram – ”Sensory Diet Activities Schedule”
• Sensorisk Intolerance – ”Sensory Defensiveness”

Det er således forfatternes ønske, at alle som har deltaget i det nye Wilbarger kursus anvender alle begreberne, og de personer, som ikke har deltaget i det nye Wilbarger kursus, kun anvender de begreber der er relevante for dem. F.eks. Begreberne: Wilbarger Programmet og DTPT er ikke relevant at bruge, når man ikke er efteruddannet i det.

Teori.

Wilbargers baserer deres arbejde med Wilbarger Programmet på teorien om, at Sensorisk Intolerance er en ubalance i det evaluerende/ tolkende sensoriske bearbejdningssystem med en tilbøjelighed til at respondere med et forsvarsberedskab, idet en harmløs sansepåvirkning evalueres/tolkes som negativ eller skadelig.

Denne negative tolkning fører, foruden forsvarsberedskab, til øget aktivitet i den sympatiske del af det autonome nervesystem(frygt/kæmp/flygt), øget arousal, manglende habituering af sanseimpulser, negativ affekt, angst, stress og forstyrret smertebearbejdning. (1).

Aktuelt forklarer Wilbargers overordnet effekten af deres program ud fra to teorier. Den ene er baseret på en forbedret evne i det limbiske system til subcortikal evaluering/tolkning af, hvorvidt en given sensorisk påvirkning er gavnlig eller skadelig.

Der henvises til teorien om to grundlæggende måder sensorisk information bearbejdes på, nemlig i et diskriminerende og et evaluerende system. Disse systemer adskiller sig anatomisk og funktionelt fra hinanden og dualiteten er at finde indenfor alle sansemodaliteter.
Ved en sensorisk påvirkning, som et velfungerende nervesystem ville tolke som harmløst eller brugbart, aktiveres amygdala i det limbiske system, og reaktionen er frygt, stress, angst og forsvarsberedskab.

Wilbargers antager, at den akkumulerende effekt af DTPT kombineret med daglig stimulation gennem nøje udvalgt sensorisk diæt, øger hjernens evne til at tolke sanseindtryk realistisk, så reaktionen matcher påvirkningen i art, intensitet og varighed, og dermed hindrer amygdalas beredskabs- og forsvarsreaktioner. (1).

Den anden aktuelle teori har taget afsæt i studier omkring massage og fysisk aktivitet. Det er postuleret, at DTPT lige som massage stimulerer kroppen til udskillelse af endorfiner. Endorfinerne som konstant er i blodet, hvis DTPT bliver udført efter anbefalingerne, vil stimulere kroppen til at udskille de beroligende neurotransmitterstoffer dopamin og serotonin. Desuden vil der være en reduktion af stresshormonet kortisol. (15 og 16). Den konstante effekt af neurotransmitterstofferne i blodet, medfører at personen bliver mere organiseret, afstresset og beroliget, og den Sensoriske Intolerance bliver reduceret eller elimineret. (11 og12).

Informanterne fra den fysioterapeutiske Bacheloropgave beskriver, at der ved børstning sker en udskillelse af enten oxytocin eller endorfin, der beroliger barnet og har en virkning på cirka to timer. Der er dog ikke helt enighed om, hvilket stof der er tale om, da én terapeut nævner oxytocin, en anden terapeut nævner endorfin, mens den tredje terapeut nævner begge som mulige stoffer. To fysioterapeuter ræsonnerer, at det må være det samme, der sker ved ”børstning” som ved massage, hvor forsøg peger på at der udskilles oxytocin.

De studerendes konklusion: Vi konkluderer, at fysioterapeuternes udtalelser om børstningens virkning bygger på en kombination af biologiske, psykologiske og sociale årsager. Fysioterapeuternes forklaring på ”børstningens” biologiske virkning er resultatet af oxytocinudskillelse og modning af sansesystemet. De psykosociale forklaringer på børstningen er øget struktur, opmærksomhed og kontakt mellem barnet og personen, der børster. Det er vigtigt for fysioterapeuterne at fremhæve” børstebehandlingens” psykosociale aspekter. (8)

Evidens for effekten af Wilbarger Programmet.

I 2008 lavede T. May-Benson et resume af de studier, som fandtes på daværende tidspunkt, over effekten af Wilbarger Programmet:
Alle gennemgåede studier af Wilbarger Programmet består af enten få testpersoner eller single–subjekt-studier, men studierne præsenterer positive resultater, hvad angår effekten af Wilbarger Programmet.
Evidensniveauet af studierne, der undersøger effekten af Wilbarger Programmet, er ikke tilstrækkeligt højt til endegyldigt at dokumentere behandlingseffekt, hvorimod den spirende evidens i studierne støtter fortsat klinisk brug af programmet. Der er behov for yderligere velkontrollerede studier. (13).

På The Wilbarger Tripods hjemmeside (2) præsenteres et review af 17 artikler, som understøtter ovennævnte resumé. På Wilbarger Tripods hjemmeside forefindes Wilbargers undervisningsmateriale også.

Væsentlige uddrag følger her:

• Wilbargers har gennem tiden ændret navnet på deres behandlingskoncept samt terminologi, idet ordet “børstning” har forårsaget misforståelser vedrørende, hvilken type stimulation Wilbargers har ønsket anvendt: “There is nothing brushing about it! The input should consist of deep pressure and proprioception, which is continuous where possible, and limiting light touch”. (Wilbarger & Wilbarger, 2006). Wilbargers metode er i mange tilfælde blevet udført ud fra et forkert forståelsesgrundlag, hvilket har medført forskellig udførelse af metoden og en populær forståelse af metoden, som noget enhver kan iværksætte og udføre med en børste.
• Flere studier kortlægger barrierer for implementering og gennemførelse af Wilbarger metoden, som har medført inkonsekvent gennemførelse og dermed vanskeliggjort evaluering af behandlingseffekten: Manglende ressourcer og villighed til at følge terapeutens anvisninger hos personer som skal anvende metoden (compliance); manglende motivation for at udføre denne krævende metode uden tilstrækkelig evidens for effekten; mangelfuld timing af iværksættelsen af metoden i forhold til klientens situation; forskellige holdninger hos terapeuter vedrørende hvor kontinuerligt over dagen, samt over hvor lang en tidsperiode metoden skal udføres for at opnå en effekt.
• Der er behov for at undersøge følgende aspekter af Wilbarger Programmet (der opfordres til at lave studier over hele programmet, idet det er et samlet behandlingskoncept): Hvem skal behandles; hvilken intensitet; effekt i forhold til specifikke målgrupper (eks. personer med ADHD, angst, Sensorisk Intolerance uden ledsagende diagnoser).
• Fremtidige forskere vil efterfølgende kunne anvende ovennævnte information til at identificere målgrupper samt mulige måleredskaber (fysiologisk, adfærdsmæssigt, aktivitetsudøvelse), som vil kunne måle behandlingseffekt.
• Systematiske, veloperationaliserede samt reliable studier må udføres på udvalgte målgrupper ved hjælp af udvalgte måleredskaber.
• De fleste studier er pilotprojekter og single-case design studies og ligger derfor ikke højt i evidenshierarkiet, men kan bane vej for yderligere studier. Små studier med et acceptabelt metodologiniveau samt tydeligt definerede resultater kan facilitere anskaffelse af økonomisk opbakning til større studier, hvis der er tegn på evidens for behandlingseffekt. Single-case design studies kan kombineres i form af multiple base-line single system designs eller meta-analysis of simple AB designs, således at sammenligning er mulig. Mængden af data medfører et højt evidensniveau, både klinisk og empirisk. Denne type design er velegnet til ergoterapeutiske praksissteder, besparende både økonomisk og tidsmæssigt samt lettere opnåelige for praktiserende ergoterapeuter end de mere kvantitative studier med større grupper testpersoner.
• Ergoterapeuter kan bidrage til denne proces, ved at sætte veldefinerede, målbare mål for klienter i et behandlingsforløb, anvende klinisk ræssonering, samt løbende at evaluere på behandlingen. Ovennævnte er en naturlig del af ergoterapeutens evidensbaserede praksis.

En oversigt med yderligere udenlandske artikler om undersøgelser findes på Avantis hjemmeside, dog er den seneste artikel fra 2003. (14).

Et fysiologisk pilotstudie over koncentrationen af stress hormonet kortisol i spyttet hos børn før og efter behandling med DTPT er foretaget i 2007. (15). Det var blandt de første, der viste den fysiologiske effekt af behandlingsmetoden. (16).

Et fysiologisk studie af Det Parasympatiske Nervesystems funktion hos børn med sansebaserede modulationsvanskeligheder er foretaget i marts 2010. (17).

Wilbargers har oplyst, at der er et større studie undervejs i Australien, men resultaterne foreligger endnu ikke (kursus maj, 2010).

Om evidensbaseret praksis i Danmark.

Ergoterapeutforeningens etiske udvalg har udarbejdet en række retningslinjer for ergoterapeutens arbejdsområde og de dertil hørende faglige standarder. Heri bliver de ergoterapeutiske værdier beskrevet. Under faglige værdier fremgår vigtigheden af, at ergoterapeuten udfører en evidensbaseret praksis, der kan understøttes ud fra et brugerperspektiv, aktivitetsperspektiv og ergoterapeutens erfaringer samt kan dokumenteres i teori og forskning. Endvidere fremgår det, at ergoterapeuten skal holde sig fagligt opdateret og dokumentere, evaluere, kvalitetssikre samt kvalitetsudvikle sin praksis løbende for på den måde at have den mest evidensbaserede og hensigtsmæssige praksis (Ergoterapeutforeningens etiske udvalg, 2008). (18).

Evidensbaseret praksis er en kombination af videnskabelig fornuft og professionel handlemåde, hvor fremgangsmåden er at finde, vurdere og anvende videnskabelig evidens ved udførelsen af en intervention. Det er vigtigt at benytte sig af evidensbaseret praksis for at undgå ineffektiv, uhensigtsmæssig, kostbar og potentiel farlig praksis (Hamer, 2003). Det kan være en besværlig proces at implementere evidens i praksis, da der kan være restriktioner med hensyn til at foretage ændringer på arbejdspladsen og manglende ressourcer herunder manglende tid til at finde og forstå relevant evidens. Implementeringsvanskeligheder kan også skyldes, at ergoterapeuten er tilfreds med den traditionelle praksis eller ikke gør de nødvendige bestræbelser for at holde sig opdateret. Manglende evidens indenfor et område kan føre til, at ergoterapeuten ikke er i besiddelse af den nødvendige information til at træffe de korrekte valg i sin intervention (Joyce, 2003). (18).

Ergoterapeutstuderende, som foretog kvalitative interviews af fire danske børneergoterapeuter i forbindelse med den tidligere beskrevne Bacheloropgave (2006), understregede i resultatkonklusion: “For at kunne belyse børsteterapien grundigt, vil flere undersøgelser være nødvendige”. (7).

I den danske Bacheloropgave fra 2007, nævnt i afsnittet under uhensigtsmæssig praksis, vægtede de 6 interviewede fysioterapeuter deres positive erfaringer og succeshistorier med børstning højt, men gav udtryk for en udbredt holdning om, at børstningen kræver mere forskning. I perspektiveringen skriver de studerende: “I forhold til barnet, profession og samfundet er det nødvendigt at forske yderligere inden for børstningens område, herunder afklaring af målgruppe, fremgangsmåde og virkning”. (8).

De nævnte ergoterapi og fysioterapi Bachelorstudier (2006 og 2007), som i øvrigt begge baserer sig på interviews af ganske få terapeuter, samt forfatternes erfaringer fra dansk praksis, bekræfter formodningen om, at udøvelsen af Wilbargers Samlede Protokol anno 1991 ikke har levet op til standarden for evidensbaseret praksis. I begge Bacheloropgaver findes der mange eksempler på mangelfuld faglig opdatering samt afvigelser fra Wilbargers anvisninger vedrørende målgruppen for og den korrekte udførelse af deres behandlingsmetode.

Der har til trods for inkonsekvent praksisudøvelse været positive kliniske resultater ved anvendelsen af Wilbargers Samlede Protokol anno 1991, hvilket kunne tænkes at være en af årsagerne til, at fysio- og ergoterapeuter i Danmark ikke har følt trang til at opdatere sig fagligt. Manglende bevidsthed om nye tiltag fra Wilbargers side, litteratur om emnet samt evidens kunne også være en væsentlig faktor. Grundet manglende kendskab har der af naturlige årsager ikke været nogle initiativer til at få Wilbargers til Danmark før to af forfatterne deltog i kurset i Holland i 2009.

Konklusion.

Denne artikel har haft til formål at formidle kendskabet til den opdaterede behandlingsmetode betegnet Wilbarger Programmet (Comprehensive Treatment Approach), som har gennemgået store forandringer både begrebsmæssigt, teoretisk og i praktisk udførelse, siden det første Wilbarger kursus i 1991.
Det har også været artiklens formål at henstille til, at det reviderede Wilbarger Program udelukkende praktiseres af terapeuter, som har deltaget i Wilbargers nye kursus. Terapeuter, som har anvendt Wilbargers Samlede Protokol anno 1991, kan fortsat anvende metoden som hidtil. (4).

Forfatterne til denne artikel har, med støtte fra Ergoterapeutforeningens Praksispulje, lagt et stort arbejde i at udarbejde et ensartet materiale med henblik på kvalitetssikring, bestående af: Oversættelse og afklaring af terminologi, som ligger tættest muligt op ad Wilbargers udvalgte begreber; et kompendium til ensretning af terapeutens vejledning i udførelsen af Wilbarger Programmet; samt skemaer til dokumentation af behandlingsudkomme, som kan bidrage med data til eventuelle forskningsstudier.

Den iværksatte kvalitetssikringsproces har været tiltrængt både i Danmark og i udlandet, idet Wilbargers behandlingskoncept, ud over at være blevet anvendt korrekt og med god effekt af velkvalificerede terapeuter, også blevet anvendt ukritisk både indenfor og udenfor terapeutgruppen. Den ukorrekte anvendelse er delvist opstået på grund af en terminologi, som ikke har reflekteret den ønskede type stimulation, og som har givet anledning til misfortolkning i forhold til metodens udførelse og anvendte midler. Målgruppen for behandlingen har ikke altid været tilstrækkelig defineret, idet udredning af årsagen til klientens aktivitetsproblematikker og adfærd i nogle tilfælde har været mangelfuld. I nogle tilfælde har der været tale om sensorisk stimulation med et andet formål end behandling af Sensorisk Intolerance. Dette har også sin berettigelse, men kan ikke kaldes Wilbarger Metoden.

Samtlige internationale studier og danske Bacheloropgaver støtter op om, at der findes tilstrækkelig evidens til at forsvare fortsat velovervejet brug af Wilbarger Programmet i klinisk praksis.
Der er dog konsensus omkring, at der mangler yderligere, metodologisk korrekte, små studier i effekten af Wilbarger Programmet (2, 7 og 8), som kan repliceres og anvendes til større studier, hvilket giver et stærkt evidensgrundlag både empirisk og praktisk.

Der er behov for yderligere studier, der dokumenterer effekten af Wilbarger Programmet på det fysiologiske plan (reaktion på sansestimuli), men ikke mindst på det adfærdmæssige- og funktionelle plan (2 og 17) i forhold til, hvorvidt klientens aktivitetsproblematikker afhjælpes gennem Wilbarger Programmet. Hvad opnår klienten igennem Wilbarger Programmet: Afhjælpes klientens overreaktion på eksempelvis at have løst tøj på kroppen? Kan klienten stå i kø uden at føle sig angst eller aggressiv? Lærer klienten strategier, der understøtter coping samt aktiviteter, som dæmper overreaktionen? Det er kendetegnende for personer med Sensorisk Intolerance at have problemer på netop disse områder, som medfører forstyrrelser i personens trivsel og deltagelse i hverdagsaktiviteter.

Diskussion.

På internationalt plan er der mange positive kliniske erfaringer i brugen af interventionen Wilbarger Programmet. Der er dog fortsat terapeuter, der vælger ikke at anvende Wilbarger Metoden, da de mener, at metoden er en Bottom-Up tilgang, eller det kræver en meget stor viden at arbejde ud fra Sanseintegrationsteorien (Sidstnævnte er en af fysioterapeuternes grunde til fravalg af anvendelsen af Wilbargers samlede Protokol anno 1991 – Tilføjelse fra forfatterne: Jævnfør kilde 1, 2, 3, 11, 12, 15 og 16 er Wilbargers teoretiske grundlag ikke kun baseret på sanseintegrationsteorien). Årsagen til, at mange ergoterapeuter tilvælger metoden, er, at klientens mulighed for at udøve meningsfulde aktiviteter og deltage i sociale sammenhænge øges gennem behandling af klientens sensoriske intolerance. Skal ergoterapeuter benytte sig af Wilbarger Metoden, som i øvrigt er en del af en Top-Down tilgang (Wilbarger Programmet), hvis klienten derigennem kan opnå det ønskede udkomme for behandlingsforløbet?

Forfatterne stiller sig undrende overfor, hvorfor nogle terapeuter vælger ikke at benytte en intervention, hvor der er positiv klinisk evidens og som hjælper så mange børn og voksne i deres dagligdag. Forholder det sig sådan, at terapeuter ikke vil benytte Wilbarger Metoden, idet der ikke findes relativ megen empirisk evidens for den fysiologiske, adfærdsmæssige, funktionelle effekt af interventionen? Både kursister og forskere inden for feltet opfordrer gang på gang til yderligere forskning, og der udtrykkes frustration over manglende kendskab til eksisterende empiri.

Wilbargers kunne spille en væsentlig rolle i forhold til evidensbasering af Wilbarger Programmet, dels ved selv at forske og dels ved at opdatere listen over empiriske studier på deres hjemmeside. Således kunne terapeuter, som anvender Wilbarger Programmet, fremover lettere holde sig opdateret hvad angår evidens. Forfatterne er i færd med at drøfte eksisterende studier og igangværende forskning med Wilbargers med henblik på at understøtte denne proces.

Danske ergoterapeuter har et ønske om at udføre evidensbaseret praksis. Nærværende artikel udpeger hermed en let opnåelig mulighed for at anvende elementerne i evidensbaseret praksis til indsamling af en stor mængde data, som vil kunne bidrage til forskning og netop evidensbaseret praksis. Forfatterne opfordrer til refleksion omkring, hvorvidt terapeutgruppen fremover vil anvende det reviderede Wilbarger Program efter Wilbargers forskrifter med et kritisk blik på egen praksis. Vil vi som faggruppe vise interventionsmetoden respekt ved at opdatere vores kvalifikationer gennem deltagelse i Wilbargers kursus? Vil vi anvende Wilbarger Programmet efter forskrifterne?
Er ergoterapeuter villige til at yde den ekstra indsats, det vil kræve at udføre nøje dokumentation, således at der er grundlag for at udføre studier, der måler effekten af Wilbarger Programmet i forhold til udvalgte målgrupper?

Fremtidsperspektivering.

Fremadrettet har danske ergoterapeuter nu mulighed for at udføre en ensrettet og kvalificeret anvendelse af Wilbarger Programmet ved hjælp af opdateret teoretisk og praktisk undervisning, ensrettet terminologi og kompendium til vejledning af personer, som skal deltage i behandlingsforløbet. Ved at følge Wilbargers forskrifter med et kritisk blik på egen praksis, vil anvendelsen af Wilbarger Programmet til behandling af personer med Sensorisk Intolerance bedre kunne kvalitetssikres. Ligeledes kan der bidrages til evidensbaseret praksis omkring anvendelse af Wilbarger Programmet ved at dokumentere og efterfølgende bearbejde og systematisere indsamlede resultater.

Der henstilles til, at børn med Sensorisk Intolerance bliver henvist til ergoterapeuter, der har deltaget i Wilbargers reviderede 3-dages kursus. Der arbejdes hen imod et nyt Wilbarger Sensory Defensiveness Basic Course i efteråret 2012, samt et Advanced Course for tidligere deltagere. Wilbargers vil gerne på et senere tidspunkt uddanne ergoterapeuter til en trainer funktion, som det er tilfældet i flere andre lande. En trainer er en ergoterapeut, som har undervist og superviseret i Wilbarger Programmet under Wilbargers supervision og derigennem opnået tilladelse til at afholde kurser i Sensory Defensiveness og Wilbargers Comprehensive Treatment Approach.

Forfatterne har et stort ønske om, at alle som har deltaget i Wilbargers Sensory Defensiveness Basic Course anvender alle begreberne, og de personer, som ikke har deltaget i kurset, kun anvender de begreber der er relevante for dem. Eksempelvis er begreberne: ”Wilbarger Programmet” og ”DTPT” ikke relevante at bruge, når man ikke er efteruddannet i det. At fagfolk som bruger sensorisk stimulation vil anvende dette begreb frem for behandling af Sensorisk Intolerance. At danske internetversioner vil blive redigeret, så der bliver markeret en klar forskel mellem behandling af Sensorisk Intolerance og specifik sensorisk stimulation til andre formål.

Desuden er det også forfatternes ønske, at det udarbejdede kompendium vil blive brugt efter forskrifterne, så vi på den måde arbejder ensrettet i landet. Der er altid mulighed for forbedring, og lad os gøre det i fællesskab, så vi ikke ender der igen, hvor der pludselig findes adskillige versioner i landet. Forfatterne vil i fællesskab med Ergoterapeutforeningen arbejde henimod en løsning, hvorpå materialet kan blive tilgængeligt for de uddannede terapeuter. På denne måde kan vi opnå en ensartethed landet over.

Det udarbejdede kompendium kan fungere som et redskab, der sikrer en ensartet klientorientering og vejledning i udførelsen af Wilbarger Programmet. Terapeuter, som har kvalificeret sig til at iværksætte Wilbarger Programmet opfordres til at anvende skemaerne fra kompendiet til at indsamle dokumentation for effekten af Wilbarger Programmet i de tilfælde, hvor Wilbarger Programmet er udført efter forskriften. Skemaerne vil blive forbedret baseret på feedback fra terapeuter, som har erfaringer med at anvende disse til dokumentation. Således kan skemaerne blive anvendt ens af alle og dokumentationen kan anvendes i forskningsøjemed.

Danske ergoterapeuter har mulighed for at anvende den dokumentation, der kræves for at udøve en kvalificeret praksis, til noget nyttigt, nemlig at bidrage til forskning. Single-case design studier udført af enkelte ergoterapeuter, kan samles og sammenlignes i større studier, hvilket kan medføre klinisk og empirisk evidens på et højt niveau. Denne proces kunne eventuelt udføres i samarbejde med Bachelor studerende eller ergoterapeuter, som ønsker at udføre forskning ved hjælp af Ergoterapeutforeningens Forskningsfond.

Litteratur og kilder:

1. Wilbarger, Patricia og Wilbarger, Julia. Manual fra Kursus i Sensory Defensiveness – A Comprehensive Treatment Approach. Udgivet af: Avanti, Educational Programs Inc. ©, 2001, redigeret 2009. Fra Wilbarger kurserne i henholdsvis Holland og Danmark, 2009 og 2010.
2. “Review of the Literature on Sensory Defensiveness and the Wilbarger Approach”, http://wilbarger.tripod.com/id5.html. Co-sponsored by Child Development Media. Forfatter ukendt.
3. “Motor Control Theory, Intervention Approaches, and MOVE”: http://www.move-international.org/stories/storyReader$184
4. Wilbarger, P. og Wilbarger, J. (1991). Sensory Defensiveness In Children Aged 2-12 – An Intervention Guide for Parents and Other Caretakers. Avanti Educational Programs.
5. Bundsgaard, Hanne; Felsgaard, Marianne; Nielsen, Susanne. Børstning – et supplement til SI-Behandlingen. Ergoterapeuten 12/1992, 9 – 12. Ergoterapeutforeningen.
6. Bundy, A. C., Lane, S. J., Murray, E. A. (2002). Sensory Integration: Theory and Practice. Forlag: F. A. Davis Company.
7. Bacheloropgave i ergoterapi: Udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Sundheds CVU Aalborg, Louise Poulsen og Mona Eksteen Kristensen. Afleveret den 29. maj 2006. Børneergoterapeuters baggrund for til eller fravalg af børsteterapi.
8. Bacheloropgave i fysioterapi: Udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved PH Metropol, Mette Errebo, Maria Dorthea Hansen og Sofie Bukh Jensen. Afleveret 28. juni 2007. Børnefysioterapeuters kliniske ræsonnementer bag taktil stimulering med børste.
9. Aron, Elaine (2010). Særligt Sensitive Børn. Borgens Forlag.
10. Sensory Processing Disorder Foundation: http://www.sinetwork.org/research.html
11. http://www.kidsmatters.com.au/programs/wilbarger-therapressure-protocol-sensory-defensiveness- Brisbane, Australien.
12. Field TM, Hernandez-Reif M, Diego M, Schanberg S, Kuhn C. “Cortisol decreases and serotonin increase following massage therapy”. J. Neuroscience. Copyright 2005 Taylor & Francis Inc., ISSN: 0020-7454 / 1543-5245 online, DOI: 10.1080/00207450590956459
13. A. May-Benson, Sc.D., OTR/L,” Evidence Brief on Effectiveness of the Wilbarger Protocol”. (Pdf fil).
14. Wilbargers hjemmeside: Thttp://avanti-ed.com/index.html
15. Kimball, J. G., Lynch, K. M., Stewart, K. C., Williams, N. E., Thomas, M. A., & Atwood, K. D. (2007). Using salivary cortisol to measure the effects of a Wilbarger protocol–based procedure on sympathetic arousal: A pilot study. American Journal of Occupational Therapy, 61, 406–413.
16. Case-Smith, Jane. Deriving Practice Implications From This Issue´s Sample of Pediatric Occupational Therapy Literature. American Journal of Occupational Therapy, 61, 375 – 377.
17. Schaaf, R.C, et al. “Parasympathetic functions in children with sensory processing disorder”: Frontiers in Integrative Neuroscience, Marts 2010, Volume 4, Article 4.
18. Bacheloropgave i ergoterapi: Udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved Metropol, Kbh., Pernille Funch Sørensen, Emilie Ahnstrøm, Nina Melander og Alexia Maria Alexandrou. Afleveret december 2010. “Danske ergoterapeuters erfaringer med implementeringen af Wilbarger Programmet samt hvilke faktorer, der har påvirket implementeringsprocessen i positiv eller negativ retning”.