SAFE AND SOUND PROTOCOL (SSP) EN TERAPEUTISK LYTTEBEHANDLINGSMETODE DER REGULERER DET AUTONOME NERVESYSTEM

HVAD ER THE SAFE AND SOUND PROTOCOL?

SSP udstyr		DR. Stephen Porges

Frit oversat betyder ”Safe and Sound” noget I retning af: En tilstand hvor du er sikker, tryg, fri for farer og skader både kropsligt og mentalt?

The Safe and Sound Protocol (SSP) er en terapeutisk model baseret på fysiologisk tilstand, som er udviklet af den amerikanske Psykolog og Forsker i Neuroscience Dr. Stephen Porges, og er en fem dages auditiv intervention, der er baseret på Dr. Porges Polyvagale Teori. Interventionen er designet til at reducere stress og auditiv sensitivitet (modulationsvanskeligheder), samtidig med personens sociale engagement, modstandskraft og robusthed forstærkes.

HVAD ER FYSIOLOGISK TILSTAND?

Fysiologisk eller emotionel tilstand er roden til alt adfærd. Nogle tilstande fremmer sociabilitet. Nogle fremmer raserianfald. Andre fremmer sammensmeltninger.

1.  Hvad er ”den rette” tilstand for at deltage i aktivitet og/eller læring? Det er når personen er mentalt til stede og motiveret for opgaven/aktiviteten, som vedkommende skal i gang med.
2. Hvordan ved vi, at personen er i den perfekte tilstand for en optimal udførsel? Du vil bemærke signaler i: øjnene (klare og fokuserede); ansigt (tilfreds og med evnen ti at udtrykke alle følelser); stemme (er i stand til at bruge prosodi eller tone ændringer); krop (afslappet men med en god muskeltonus); hastigheden af bevægelser (jævne og responderende – ikke for hurtige og ikke for langsomme).
3. Disse er alle indikatorer på en tilstand af fokusering, afslappethed, og en tillidsfuld parathed, der er optimal til læring og udførsel.

Den fysiologiske tilstand er kritisk, når vi skal i gang med en opgave/aktivitet. Når en person har en bedre kontrol over tilstanden, vil de ikke kun være mere socialt engageret, hun/han vil også være mere åben for terapi/behandling.  En god tilstandsregulering forbedrer det terapeutiske outcome.

HVAD HJÆLPER DEN AUDITIVE INTERVENTION PÅ?

SSP er en forskningsbaseret terapi, der kan vise signifikante resultater på bare fem dage på følgende områder:

• Sociale og emotionelle vanskeligheder
• Stress- og angstfaktorer der har indflydelse på socialt engagement
• Auditiv sensitivitet og misofoni
• Vanskeligheder med auditiv bearbejdning
• Nervøsitet/angst og traumerelateret udfordringer
• Vanskeligheder ved fokusere og sidde stille
• Adfærdsmæssige sammenbrud

HVORDAN FOREGÅR INTERVENTIONEN?

Interventionen er individuel, og selve forløbet bliver tilrettelagt efter en undersøgelse, der primært foregår via spørgeskemaer, og enten et fysisk eller virtuelt møde. Afhængig af behovet for lyttebehandling, som kan kombineres på mange forskellige måder, kan varigheden af både den daglige lytning variere, såvel som hele lytteperiodens længde.

Lytningen skal foregå i omgivelser, hvor der er ro, og det gælder så vidt muligt også kommunikation mellem de tilstedeværende. Hvis det er børn, der skal lytte til musikken, skal der være en voksen til stede, og der skal så vidt muligt ikke kommunikeres med andet end mimik. Vedkommende der skal igennem et SSP forløb, skal lytte til musikken, når hun/han er frisk. Man må ikke falde i søvn, da man derved ikke har fokus på vokaliseringen.

Vedkommende der lytter til musikken, må gerne gå rundt i rummet, men ikke danse, løbe eller synge med på sangene. Barnet må gerne sidde på skødet hos den voksne. Og der må gerne udføres stillesiddende aktiviteter, såsom puslespil, tegne/farve, kigge på bøger, modellervoks, konstruktionslegetøj såsom Lego etc. Der må ikke udøves aktiviteter, hvor hjerterytmen forøges, eller der fremkommer svedproduktion.

HVORFOR ER DET VIGTIGT, AT DEN EMOTIONELLE OG PSYKOLOGISKE TILSTAND ER ROLIG?

Når vi føler os trygge og sikre med de mennesker og miljøet, vi er omgivet af, vil vi være åbne og villige til at acceptere nye ideer. Er vi derimod utrygge, angste og/ eller oplever fare, vil kroppens alarmberedskab træde i kraft, og vi vil ikke være i stand til at interagere og være socialt engageret. Dette forsvar sker ubevidst i kroppen, og får vores hjerte til at hamre over stok og sten, sveden vil springe frem, og vi vil ikke være åbne og villige for nye ideer.

SSP benytter det auditive system som portal til vagus komplekset, som kontrollerer vores fysiologiske tilstand.

HVAD HJÆLPER MUSIKKEN PÅ?

Musikken træner de auditive nervebaner ved at fokusere på frekvenserne, der er indsvøbt i den menneskelige stemme. Når personen lærer at bearbejde de talerelaterede frekvenser, forbedrer de funktionen af de to kranienerver, som er vigtige for at fremme den generelle sociale adfærd. Den VII. Kranienerve n. Facialis hjælper personer til at fokusere på den menneskelige stemme, og udskiller irrelevante frekvenser. Den X. kranienerve n. Vagus hjælper til beroligelse og autonom regulering. Det vil hjælpe personen til at tolke, ikke bare det talte sprog, men også den emotionelle mening med sproget. Når den interpersonelle interaktion bliver forbedret, ses ofte spontan social adfærd, og en forøget evne til at indlære, selvregulere og engagere sig. Det være sig i vuggestue, børnehave, skole, hjemmet, på arbejde og fritiden.

INTERVENTIONEN MED SSP BLIVER BEDST UDNYTTET I KOMBINATION MED ANDEN TERAPI/BEHANDLING:

Ændringer fra SSP kan være kumulerende/ophobende, og vil blive fremmet ved den sociale støtte, som personen modtager, og de læringsmuligheder der bliver præsenteret. Selv om der kan bemærkes nogle positive ændringer, når SSP modtages, er det ikke meningen, at SSP skal benyttes uden anden terapi. Ændringerne der ses, kan forstærke neuroplasticiteten og funktionelle ændringer fra underliggende modaliteter.

PASSIVE OG AKTIVE BANER:

SSP og the Dreampad benytter begge passive nervebaner. Begge forbereder personens emotionelle og fysiologiske tilstand. Og begge fremskynder effekten af terapeutiske tiltag, hvor der benyttes aktive nervebaner.

Focus og PRO systemerne fra firmaet Integrated Listening Systems benytter begge aktive nervebaner. Programmernes musik/øvelser bygger på evnen til at engagere sig, deltage og bearbejde sensoriske inputs.

Passive nervebaner Safe and Sound Protocol (SSP)	Aktive nervebaner iLs Focus og PRO Systemerne
Populær (primært) kvinde vokal musik	Klassisk musik
Smalle frekvens bånd	Bredere frekvens bånd er inkorporeret
Inkorporerer nogle rolige aktiviteter og leg	Inkorporerer målrettede terapeutiske øvelser og aktiviteter
Kort lytteperiode– kun fem dage á en times varighed	Længere lytteperiode – det kan være op til 60 dage á 1 times varighed
Interventionen ledes af ergoterapeuten enten i klinik eller af forældre /omsorgsper-son i hjemmet.	Interventionen ledes af ergoterapeuten enten i klinik eller af forældre /omsorgsper-son i hjemmet.
Personen modtager den auditive behandling i et sikkert og rart miljø	Personen modtager den auditive behandling, og er samtidig aktiv ved at lave øvelser,
Hjælper med at forbedre den fysiologiske og emotionelle tilstand	Bygger på fysiologiske tilstandsforbedringer for at påvirke neurale netværksændringer.
SSP’s passive nervebaner, anses for at hjælpe personen til at genoprette balancen i et ubalanceret Autonomt Nervesystem, og til at opnå en mere rolig og bedre reguleret tilstand. Dette fundament åbner systemet til yderligere neurale ændringer til fremadrettede terapeutiske behandlinger.	Når de aktive nervebaner involveres, har det indflydelse på neuroplasticitet og de funktionelle ændringer, der ses komme fra konsekvent og vedvarende påvirkning og opmærksomhed. Terapeutiske behandlinger, der involverer de aktive nervebaner kan være: Ergoterapi, Taleterapi, Fysioterapi, Kognitiv træning, Psykoterapi, Danseterapi, Lytteterapi og mange andre.
Overaktivering af det Autonome Sympatiske Nervesystem griber ind på læring, opmærksomhed, adfærd og sundhed
Benytter n. Vagus og neuroception til at vurdere og opnå sikkerhed

HVAD ER DEN POLYVAGALE TEORI?

Den Polyvagale teori beskriver to tydelig adskilte funktionelle grene af den 10. kranienerve – Nerve Vagus (n. Vagus). Den tjener til at klassificere forbindelsen mellem viscerale (indre organer) erfaringer og n. Vagus’s parasympatiske kontrol over hjerte, lunger og fordøjelseskanalen. Ifølge teorien står det autonome nervesystem i forbindelse med, og er sensitiv overfor inputs, som kommer fra kroppen og føres op til hjernen. Den Polyvagale teori hævder, at mennesker har fysiske reaktioner, såsom ændringer i hjerte og fordøjelse, som er forbundet med deres ansigtsudtryk.

Grenene fra n. Vagus udviser forskellige evolutionære stress responses hos pattedyr: Jo mere primitiv grenen er, des mere vil der fremkomme immobiliserende adfærd (f.eks. foregivelse af at være død), hvorimod den mere udviklede gren er forbundet til social kommunikation og selvberoligende adfærd. Disse funktioner følger et fylogenetisk hierarki, hvor det mest primitive system kun bliver aktiveret, når det mere udviklede fejler. Disse neurale baner regulerer den autonome tilstand og udtrykker den emotionelle og sociale adfærd. Ifølge teorien dikterer den fysiologiske tilstand omfanget af det adfærdsmæssige og fysiologiske udkomme. Den Polyvagale teori er inddraget i mange undersøgelser, som omhandler stress, følelser og social adfærd, som traditionelt er blevet benyttet mere perifert i videnskabelige artikler om arousal, såsom hjerterytme og kortisol niveau.

NEUROFYSIOLOGISK BAGGRUND FOR INTERVENTION MED SAFE AND SOUND PROTOCOL:

SSP, som er baseret på Stephen Porges forskning af den Polyvagale Teori gennem fyrre år, er en innovativ intervention designet til at forbedre personens sociale kommunikationsad-færd ved at mindske sensitiviteten overfor lyde (f.eks. hyperacusis – lydfølsomhed), og forbedre evnen til at bearbejde menneskelig tale, ved at dæmpe de maskerede og forstyrrende baggrundslyde. Teoretisk er interventionen drevet af forskningsbaseret evidens, der forbinder reguleringen af mellemørets muskler til:

1. At dæmpe baggrundslyde og forbedre perceptionen af den menneskelige stemme
2. Neuroanatomiske og neurofysiologiske kredsløb der kontrollerer ansigtsudtryk, vokale intonationer og gestikulationer.
3. Neurale kredsløb der regulerer adfærdstilstande.

NÅR MELLEMØRETS MUSKLER IKKE KONTRAHERER HENSIGTSMÆSSIGT?

Mellemørets muskler dæmper aktivt lavfrekvente lyde, og faciliterer evnen til at høre og forstå tale. Når mellemørets muskler ikke kontraherer hensigtsmæssigt, vil personer have en tendens til at udvise lydfølsomhed og vanskeligheder med at forstå tale i støjende omgivelser. Dette indlysende problem har en adaptiv fordel, og funktionelt forstærker det evnen til at høre lavfrekvente lyde, som gennem pattedyrets udviklingshistorie er blevet forbundet med fare og rovdyr. Når mellemørets muskler ikke kontraherer effektivt, vil lavfrekvente lyde blive opfattet som høje, selv når andre, hvis muskler i mellemøret kontraherer, næsten ikke kan høre dem. Sygdom, feber og alderdom reducerer også funktionen af mellemørets muskler, og resulterer i lignende vanskeligheder som at høre/forstå den menneskelige stemme i støjende omgivelser. Ydermere vil den fysiologiske tilstand af frygt adaptivt forandre musklernes funktion i mellemøret til at fremme tilstande af årvågenhed i forventning om rovdyrs komme, mens det kompromitterer bearbejdningen af den menneskelige stemmes mening.

DEN TRADITIONELLE MÅDE AT ANSKUE DET AUTONOME NERVESYSTEM PÅ:

Traditionelt opdeler vi det Autonome Nervesystem i to undersystemer: Det parasympatiske nervesystem og det sympatiske nervesystem, og dens opgave er, at regulere kroppens indvendige organer uden villet kontrol – Det sker automatisk. I den traditionelle anskuelse, fremhæves den modsatrettede påvirkning af de motoriske baner i det sympatiske og parasympatiske nervesystems vej til de organer, der er involveret, og lægger ikke vægt på de sensoriske nervebaners vej fra organerne til hjernen eller hjernestammens områder, der regulerer både de sensoriske og motoriske nervebaner, der sørger for tovejs kommunikation mellem de indre organer og hjernen.

DEN POLYVAGALE TEORIS MÅDE AT ANSKUE DET AUTONOME NERVESYSTEM PÅ?

Den Polyvagale teori lægger vægt på forskellen mellem to motoriske nervebaner (som kommer fra det motoriske center i hjernen) og ledes gennem N. Vagus. Hver nervebane udspringer i forskellige områder i hjernestammen (dvs. den dorsale nucleus i N. Vagus og nucleus ambiguus). Den primære motoriske nervebane fra den dorsale motoriske nucleus i N. Vagus (dvs. dorsal Vagus) er umyeliniseret og ender i indre organer under diafragma (dvs. subdiafragmatisk vagus). Den primære motoriske nervebane fra nucleus ambiguus (dvs. ventral vagus) er myeliniseret, og ender i indre organer lokaliseret over diafragma (dvs. supradiafragmatisk vagus).

Den Polyvagale Teori benytter en mere inkluderende definition om det Autonome Nervesystem, som inkluderer sensoriske nervebaner og lægger vægt på hjernestammens områder, der udøver en regulerende automatisk funktion. Teorien forbinder den ventrale Vagus’s hjernestammeregulering med reguleringen af musklerne i ansigt og hoved til at producere og integrere det Sociale Engagement System (SES).

Omfortolkning af Pattedyrets Sociale Engagerende system

Figur 1 Det Socialt Engagerende System (SES).

Det Socialt Engagerende System består af et somatomotorisk komponent (u. stiplede linjer) og et interoceptivt motorisk komponent (m. stiplede linjer). De somatomotoriske komponenter omfatter specielle indre efferente (fra hjernen ned mod kroppen) veje, der regulerer musklerne i ansigt og hoved, mens det interoceptive motoriske komponent omfatter den myeliniseret Vagus, der regulerer hjerte og bronchier. Interoception er den proces, der både beskriver den bevidste følelse, og ubevidste registreringer af kropslige processer i nervesystemet.

I den Polyvagale teori er interoception processen, der sørger for signaler til hjernen, når der er ændringer i den fysiologiske tilstand. Hvis der er signaler om fare eller sikkerhed, vil interoception fremkomme efter neuroception processen. Interoception kan resultere i en bevidst opmærksomhed på en kropslig response. Hvorimod neuroception fremkommer udenfor bevidst opmærksomhed. Neuroception vurderer farer i omgivelserne uden bevidsthed, og det er ikke en kognitiv proces. Det er en neural proces uden afhængighed af bevidsthed. I den Polyvagale teori blev neuroception postuleret til at være en mekanisme til at skifte det autonome nervesystem over til de tre tilstande, som er defineret i den Polyvagale teori (sikkerhed, fare, livstruende), og at lægge vægt på den potente rolle som pattedyrs sociale engagerende system, som inkluderer ansigtet, hjertet, og den myeliniserede vagus, er for at ned-regulere både kæmp/flygt og sammenbrudsforsvars systemer.

I kontrast til den traditionelle model, som fokuserer på den kroniske påvirkning af indre organer, lægger den Polyvagale Teori vægt på den automatiske reaktion. Den Polyvagale Teori accepterer den traditionelle model som fortolkning af kroniske automatiske påvirkninger af indre organer som summen af en parret antagonist mellem vagal og sympatiske veje. Dog foreslår Den Polyvagale Teori en fylogenetisk hierarkisk rækkefølge, hvor autonome undersystemer reagerer på udfordringer i overensstemmelse med principper for opløsning på den modsatte måde end deres udviklingshistorie.

Teorien postulerer, at når den ventrale Vagus og det associerede sociale engagement system fungerer optimalt, vil det autonome nervesystem udvise sundhed, vækst og helbredelse. Gennem denne ventrale vagale tilstand, er der en optimal ”autonom balance” mellem det sympatiske nervesystem og den dorsale vagale vej til de organer, der ligger under diafragma. Når funktionen af den ventrale vagus er dæmpet eller trukket tilbage, vil det autonome nervesystem være optimeret til at være i forsvar og ikke udvise sundhed. I henhold til Den Polyvagale Teori, vil disse forsvarsreaktioner være manifesteret ved enten en øget sympatisk aktivitet, som vil hæmme funktionen af den dorsale vagus til at fremme mobiliserende strategier såsom kæmp og slås adfærd, eller som en lukket biologisk adfærd manifesteret ved en hæmmet sympatisk aktivering og en bølge af dorsal vagal påvirkning, som vil resultere i besvimelse, afføring, og en hæmning af motorisk adfærd, som ofte ses hos pattedyr der foregiver at være døde.

Autonom tilstand:

I den Polyvagale Teori er den autonome og den fysiologiske tilstand udskiftelige begreber. Den Polyvagale Teori beskriver tre primære kredsløb, som sørger for den neurale regulering af den autonome tilstand; disse tilstande er reguleret af henholdsvis Ventral Vagal; Dorsal Vagal, og sympatiske nervebaner. Autonome tilstande reflekterer aktivering af disse nervebaner. Generelt er der fokus på hvert kredsløb, der sørger for den primære neurale regulering til en specifik tilstand. Dette vil resultere i, at det ventrale vagale kredsløb støtter adfærd af socialt engagement; det sympatiske nervesystem støtter adfærd af mobiliseret forsvar (kæmp/flugt), og det dorsale vagale kredsløb støtter immobiliseret forsvarsadfærd. Imidlertid kan den autonome tilstand støtte mobiliserende og immobiliserende adfærd, som ikke er defensiv, når den er parret med aktivering af det ventrale vagale kredsløb, og det sociale engagement system. På den måde vil koblingen af det sociale engagement system med det sympatiske nervesystem være en mulighed for mobilisering uden at gå i forsvar. Dette er blevet observeret i leg, hvor aggressive bevægelser er indbefattet i adfærden af det sociale engagement. Til sammenligning når det Sociale Engagement System (SES) er parret med det dorsale vagale kredsløb, vil tegn på sikkerhed (fx prosodisk stemme; ansigtsudtryk) immobilisering kunne fremkomme uden et forsvar fremkommer (fx lukke alt ude, adfærdskollaps, opløsning). Det er observeret under intimitet, og i tillidsfulde forhold. På den måde vil der gennem koblingen af socialt engagement med mobilisering og immobilisering, kunne ses at de tre autonome kredsløb støtter fem tilstande, som er forbundet med forskellige slags af adfærd: socialt engagement; kæmp/flygt, leg, lukke alt ude, og intimitet.

Foregive at være død/lukke ned for systemet:

Under bestemte omstændigheder vil nervesystemet hos pattedyr vende tilbage til et primitivt forsvarsresponse karakteriseret ved at fremstå som at være død. Dette forsvarsmønster er ofte observeret hos hvirveldyr såsom krybdyr og padder, som fremkom før fylogenetisk opdukken af pattedyret. Pattedyr er dog storforbrugere af ilt, og immobiliseringen som kræves for at foregive at være død, er forbundet med nedsættelse af kapaciteten af oxydering af blodet til hjernen, og en manglende evne til at levere hensigtsmæssigt oxyderet blod til hjernen for at være ved bevidsthed. Denne massive nedsættelse af autonome funktioner skyldes aktivering af det dorsale vagale kredsløb, som nedsætter respiration (apnø), og nedsætter hjerterytmen (bradycardia). Den Polyvagale Teori forslår at foregivelse af død, er en adaptiv response, når man bliver truet på livet, og mulighederne for kamp/flugt er minimeret, såsom ved tvang, eller når der ikke er mulighed for at flygte. Når man bliver udsat for livstruende oplevelser, vil nervesystemet gennem neuroception vende tilbage til det tidligere immobiliserende forsvarssystem.

HVILKE KLINISKE TEGN SES, NÅR DET SOCIALT ENGAGERENDE SYSTEM IKKE ER I BALANCE:

• Mangel på prosodi (tryk, intonation, lydstyrke, varighed/hastighed og grænsesignaler.)
• Dårlig øjenkontakt og vanskeligheder med social kommunikation
• Udtryksløst ansigt
• Vanskeligheder med at regulere adfærdstilstanden (overopmærksom; nervøs; letafledelig; impulsiv; sammenbrud; hypoarosual)
• Kompromitteret regulering af n. vagus (f.eks. tilstandsregulering; fordøjelse)
• Vanskeligheder med at lytte, følge verbale instruktioner, tale-sprog forsinkelser
• Sensitiv overfor lyde
• Sensorisk Intolerance i det taktile system i og omkring munden (f.eks. modstand mod at indtage bestemte konsistenser, f. eks spise og synke vanskeligheder).

Skulle du være interesseret i at høre mere om SSP, er du velkommen til at kontakte mig.

Video: Stephen Porges’ søn, Seth Porges, fortæller om Den Polyvagale Teoris nye forskning om sikkerhed/tryghed og traumer, og viser skønne illustrative billeder.

Desuden kan du læse endnu mere på iLs´ hjemmeside her

Og på Stephen Porges Internationale hjemmeside her

Her kan du læse om undersøgelser, der er udført om SSP.

Her kan du læse om Interoception.

Her kan du se en video om interoception.

Her kan du se en anden video om interoception.

Her kan du læse om neuroception.

Her kan du se en video/interview med Stephen Porges, hvor han forklarer teorien om Den Polyvagale Teori.